Обр. О-11/2006/НОИ

Декларация

 

№ ......................... от .............................….г.

                                                                       (дд мм гггг)
(Попълва   се   номерът,   под   който   декларацията   е   вписана   в  
регистъра на осигурителя)

Информация, попълвана от служител в ТП на НОИ

:

Входящ № ................................................. от ….............................. г.

                                                                                  

(дд мм гггг)

Досие №

 

.....................................................

Попълването на всички полета в декларацията е задължително!

Където има информация, дадена с квадратчета, вярното се отбелязва с “Х”.

ДЕКЛАРАЦИЯ  ЗА  ТРУДОВА  ЗЛОПОЛУКА

Приложение към чл.3, ал.1 от Наредбата за установяване, разследване, регистриране и отчитане на трудовите злополуки

I. ДАННИ ЗА ОСИГУРИТЕЛЯ

1
2
3
4

5
6

  

Пълно наименование:

 ...................................................................................................................................................................

ЕИК по Регистър БУЛСТАТ/Търговски регистър

  Адрес:

 обл. ........................................................................   общ. ...................................................................................

  

гр.(с.) ..................................................   ул. ..........................................................................   № .........

жк. ........................................................, бл. .............., вх. ........., ет. ........, ап. ........;       пощенски код

  тел. .....................................................   факс ..................................................  e-mail ....................................................

  Списъчен брой на работниците и служителите:

 ................., 

от тях жени: 

........... 

(Попълва се броя на подлежащите

  на осигуряване лица за трудова злополука и професионална болест в началото на месеца, през който е станала злополуката)

II. ДАННИ ЗА ПОСТРАДАЛИЯ

7

8
9

10
11
12
13

14
15

16

17
18

Трите имена:

 ...................................................................................................................   

ЕГН

  Постоянен адрес:

 обл. ...............................................................   общ. .........................................................................

  

гр.(с.) ..................................................   ул. ..........................................................................   № .........

жк. ........................................................, бл. .............., вх. ........., ет. ........, ап. ........;       пощенски код

  тел. .....................................................   факс ..................................................  e-mail ....................................................

  Дата на раждане:

 ............................... г.  

(дд мм гггг)

,                           

Пол:

   



 

- мъж;

               



 

- жена;

  Гражданство:

 ..................................................

  

Пострадалият е нает за:

 

 

1)

 



 - 

неопределено време или

   



 - 

определен срок

;         

2)

 



 - 

пълно работно време или

   



 - 

непълно работно време

  (Зачертава се по едно квадратче от позиции 1 и 2 в зависимост от условията, при които е сключено трудовото/служебното
   правоотношение)

  Дата на постъпване в предприятието:

 ................................. г.;  

(дд мм гггг)

Професия (длъжност):

 .............................................................................. 

Код по НКПД

  (Посочва се длъжността и нейният осемзначен цифров код съгласно Националната класификация на професиите и длъжностите – 2005)

  

Категория труд:

   



 - първа               



 - втора               



 - трета 

  

Трудов стаж

 

(години) 

oбщо: ................. г., по посочената професия: ................... г.

  

Административна единица в която е назначен:

 ......................................................................................................

  (Посочва се административната единица – цех, участък, отдел и т.н., в която е назначен пострадалият)

III. ДАННИ ЗА ЗЛОПОЛУКАТА

19
20

21

22

23

  Злополуката е станала

   в ...........часа   и ........... мин.   на .................................... г.   

(дд мм гггг)

  Работно време:

  

от

 ....... часа  и ....... мин.  

до

 ....... часа  и ....... мин.     

и  от

 ....... часа  и ....... мин.  

до

 ....... часа  и ....... мин.

  (Посочва се предвиденото за деня на злополуката разпределение на работното време на пострадалия спрямо почивката за хранене)

  Място на злополуката:

 ................................................................................................................................................

  (Посочва се подробно мястото или помещението, където се е намирал пострадалият в момента на злополуката – производствен или 
    ремонтен цех, склад, строителен обект, рудник, селскостопански или горски обект, канцелария, училище, търговски обект, лечебно 
   заведение, път, тротоар, чакалня, превозно средство, жилище, спортен обект  и т.н)

  

Адрес на мястото, където е станала злополуката:

  

Държава:

 

............................................   обл. ..................................................   общ. ......................................................

  

гр.(с.) ..................................................   ул. ..........................................................................   № .........

жк. ........................................................, бл. .............., вх. ........., ет. ........, ап. ........;       пощенски код

  тел. .....................................................   факс ..................................................  e-mail ....................................................

Злополуката е станала на:



 

-   обичайното   стационарно  работно  място  

(обичайното   помещение,   сграда,   цех,   съоръжение   или   друго   териториално  

определено място в предприятието, където лицето полага труда си и изпълнява трудовите/служебните си задължения)



 

-   случайно   работно   място  

(случайно   местонахождение   на   лицето   по   повод   извършваната   работа)

,   нестационарно 

(мобилно) работно място 

(за пътни полицаи, шофьори и др.)

, временно работно място 

(в предприятието или извън него)



 

- друго 

(посочва се) 

...........................................................................................................................................................