Брайл
Декларация
Име
на
лекарствения
продукт
:
Активно
вещество
:
С
настоящото
долуподписаният
декларира
,
че
на
вторичната
опаковка
присъства
следната
информация
за
гореспоменатия
лекарствен
продукт
,
изписана
с
брайлово
писмо
съгласно
чл
.
168,
ал
. 6
от
ЗЛПХМ
от
13.04.2007
г
.
и
наредба
№
38
от
13.09.2007
г
.*:
Наименование
на
лекарствения
продукт
ДА
**
НЕ
***
Съдържание
на
активното
(
ите
)
вещество
(
а
)
в
дозова
единица
ДА
**
НЕ
***
Лекарствена
форма
ДА
**
НЕ
***
Допълнителна
информация
ДА
**
*
Задължителна
информация
предвидена
от
закона
**
Ако
отговора
е
ДА
,
да
се
изпише
в
превод
на
кирилица
текста
на
брайловото
писмо
и
всяка
допълнителна
информация
освен
предвидената
от
закона
.
***
Ако
отговорът
е
НЕ
,
да
се
даде
обосновка
в
долното
бяло
поле
:
Технически
подробности
:
Извършена
оценка
от
независим
експерт
ДА
НЕ
Наименованието
на
лекарствения
продукт
,
съдържанието
на
активното
вещество
в
дозова
единица
и
лекарствената
форма
са
напечатани
с
брайлови
точки
от
степен
1
ДА
НЕ
Ако
отговорът
е
НЕ
,
да
се
даде
обосновка
в
долното
бяло
поле
:
Декларирам
,
че
настоящият
формуляр
е
попълнен
достоверно
:
Притежател
на
разрешението
за
употреба
:
Име
на
лицето
за
контакт
:
Длъжност
:
Дата
:
Подпис
: