ДО
ПРЕДСЕДАТЕЛЯ НА
РАЙОНЕН СЪД 
ЯМБОЛ

М  О  Л   Б  А

          от …........................………………………………………………...
                                      / име, презиме, фамилия/

от гр. /с./..............................., ж.к. ул………………………………

бл…….вх……ап…..ет…..№……..

ГОСПОДИН ПРЕДСЕДАТЕЛ,

Моля да ми бъде издадено удостоверение по гр. дело №

……../200….г., по описа на Районен съд-Ямбол, че бракът ми е 

прекратен.

Прилагам: вносна бележка за платена Държавна такса.

……………200.. г.

С уважение: .......................

гр. Ямбол