Брайл

 

Декларация

 

 

 
 

Име

 

на

 

лекарствения

 

продукт

:  

 
 

Активно

 

вещество

:  

 
 

С

 

настоящото

 

долуподписаният

 

декларира

, 

че

 

на

 

вторичната

 

опаковка

 

присъства

 

следната

 

информация

 

за

 

гореспоменатия

 

лекарствен

 

продукт

, 

изписана

 

с

 

брайлово

 

писмо

 

съгласно

 

чл

. 

168, 

ал

. 6 

от

 

ЗЛПХМ

 

от

 13.04.2007

г

. 

и

 

наредба

 

№

38 

от

 13.09.2007

г

.*: 

 

Наименование

 

на

 

лекарствения

 

продукт

 

 

ДА

** 

 

 

НЕ

*** 

 

 

Съдържание

 

на

 

активното

(

ите

) 

вещество

(

а

) 

в

 

дозова

 

единица

 

 

 

ДА

** 

 

 

НЕ

*** 

 

 

Лекарствена

 

форма

   

 

 

 

ДА

** 

 

 

НЕ

*** 

 

 

Допълнителна

 

информация

    

 

 

ДА

** 

 

 

 

 
* 

Задължителна

 

информация

 

предвидена

 

от

 

закона

 

**

Ако

 

отговора

 

е

 

ДА

, 

да

 

се

 

изпише

 

в

 

превод

 

на

 

кирилица

 

текста

 

на

 

брайловото

 

писмо

 

и

 

всяка

 

допълнителна

 

информация

 

освен

 

предвидената

 

от

 

закона

. 

 
 

 
***

Ако

 

отговорът

 

е

 

НЕ

, 

да

 

се

 

даде

 

обосновка

 

в

 

долното

 

бяло

 

поле

: 

 
 

 

Технически

 

подробности

: 

 

Извършена

 

оценка

 

от

 

независим

 

експерт

  

ДА

 

 

 

НЕ

 

 

 

Наименованието

 

на

 

лекарствения

 

продукт

, 

съдържанието

 

на

 

активното

 

вещество

 

в

 

дозова

 

единица

 

и

 

лекарствената

 

форма

 

са

 

напечатани

 

с

 

брайлови

 

точки

 

от

 

степен

 1 

 

ДА

 

 

 

НЕ

 

 

 

Ако

 

отговорът

 

е

 

НЕ

, 

да

 

се

 

даде

 

обосновка

 

в

 

долното

 

бяло

 

поле

: 

 
 

 

Декларирам

, 

че

 

настоящият

 

формуляр

 

е

 

попълнен

 

достоверно

: 

 

Притежател

 

на

 

разрешението

 

за

 

употреба

: 

 

Име

 

на

 

лицето

 

за

 

контакт

:  

 

Длъжност

:  

 

Дата

: 

 

Подпис

: